妙手云医
主诉
患者，男，58岁，因：“反复咳嗽、咳痰10余年，加重伴发热1月”入院。
现病史
患者10多年前无明显诱因出现反复咳嗽，咳白色泡沫痰，量多，易咳，伴气紧，无发热、胸闷、气促、咯血等症状，自服抗生素（具体不详）后好转。1月前患者因感冒出现咳嗽，咳黄色粘稠浓痰，量多，可咳出，伴气紧、发热（最高温度达39℃），无胸闷、心悸、恶心、呕吐，无腹痛、腹泻等症状，于当地医院就诊，诊断为：
1、慢性阻塞性肺炎加重期；
2、肺炎（细菌+真菌）；
3、间质性肺炎；
4、局限性支气管扩张；
5、慢性乙型肝炎，低蛋白血症，肝囊肿；
6、急性肺黏膜病变，急性上消化道出血，低钾血症。
当地医院给予拉氧头孢联合左氧氟沙星、万古霉素联合抗感染，伏立康唑抗真菌，患者自觉无明显好转，反复发热，最高39.9℃。后转入我院治疗，予以泰能抗感染，患者自诉无好转。
既往史：否认高血压、糖尿病。外院诊断为慢性乙型肝炎并有10年吸烟史。
辅助检查
【查体】
T：39.3℃，P：120次/分，R：30次/分，BP：145/95mmHg。体格检查，呼吸减弱，下肢中度水肿，余未见明显异常。
【实验室检查】
血常规：RBC：3.18×1012/L，Hb：95g/L，WBC：49.5×109/L，N%：97.4%。
肝肾功及电解质：总蛋白：48.2g/L，白蛋白：21.2g/L，葡萄糖：13.16mmol/L，尿素：9.95mmol/L，钾：2.95mmol/L，钙：1.8mmol/L。
【胸部平扫】
双肺轻度气肿，双飞散在团片影、条索影及结节影，双肺下叶、右肺中叶部分实变影，多系感染。左下肺支气管显示欠清，局部狭窄。
临床微生物室检查
痰涂片革兰染色
痰涂片强抗酸染色
痰涂片弱抗酸染色
培养5天，菌落形态
解析
诊断为：豚鼠耳炎诺卡菌肺炎。
豚鼠耳炎诺卡菌Nocardiaotitidiscaviarum，1924年由Snijders首次描述1924年由Snijders首次描述，其菌株最初分离自一只受感染的豚鼠中耳，因此有段时间它被称为N.caviae。豚鼠耳炎诺卡菌是人类的机会病原体，其发病率较低，引起的感染只占诺卡菌感染的0.3%-2.9%，已发现它原产于土壤。
在本病例中，患者为棉花种植者，与土壤接触较多，增加了感染豚鼠耳炎诺卡菌的风险。豚鼠耳炎诺卡菌通常由创伤侵入或吸入的方式感染，后者好发于免疫功能低下患者。所以癌症患者，接受长期或大剂量皮质类固醇激素疗法的患者，以及骨髓移植或实体器官移植的患者感染风险较高。该类患者一般易在肺部形成感染灶，也可发生肺外感染，脑部是最常见的继发性感染部位。在本病例中，患者没有免疫功能低下的疾病，但有10年的吸烟史，同时是乙肝病毒携带者，这可能是削弱防御能力的因素。
豚鼠耳炎诺卡菌革兰染色阳性或不定，通常显示为非常长而纤细分枝明显的小串珠样革兰阳性杆菌，抗酸染色呈弱抗酸性，应注意与结核分枝杆菌区别。痰标本直接涂片革兰染色可见典型的分枝菌丝。相对于传统培养方法，16SrDNA或质谱仪可快速，准确地鉴定豚鼠耳炎诺卡菌。
CLSI推荐该菌药敏方法为微量肉汤稀释法，做药敏前，细菌要在血平板或TSA平板上35±2℃孵育3-7天（充分生长），使用阳离子调节MH肉汤或无菌去离子水制备0.5M麦氏菌悬液。需要注意的是，制备菌悬液很重要，可以先用研磨棒，玻璃珠制备少量浓的菌悬液，静置15min，使不能溶解的细菌沉淀，再用稀释的方法制备菌悬液。
在35±2℃环境中孵育3-5天。微量肉汤稀释法中磺胺类药物80%抑制即可，也可以采用纸片法：250ug磺胺异恶唑纸片，孵育72h，解释标准≥35mm敏感，≤15mm耐药，16-34mm结果不确定建议复查。根据CLSI标准，豚鼠耳炎诺卡菌预期抗菌药物敏感性模式如下：对阿米卡星、环丙沙星、利奈唑胺和磺胺类敏感，对阿莫西林-克拉维酸、头孢曲松和亚胺培南耐药。临床上，大部分诺卡菌对磺胺类敏感，多数文献也已报道，在临床上磺胺类药物对本病具有特效。故磺胺类药物结果耐药需慎重解释。不同诺卡菌种的典型体外抗生素药敏谱特性如下表。
一般来说，诺卡菌病局限者预后佳，播散型者预后差，特别是累及中枢神经系统、耐药菌感染及延误诊断者，病死率高。本病例中，病人未能在早期及时诊断和治疗，导致其最终死亡。因此，早期正确诊断病原菌对本病的预后具有关键作用。
来源于网络，版权归原作者所有，权侵删
互联网药品交易服务资格证书编号：粤C20150017 ICP备案号：粤ICP备14102178号
Copyright © 2010-2018 广东恒金堂医药连锁有限公司版权所有
