妙手云医
首先简单介绍一下莫西沙星（moxifloxacin）。莫西沙星属于第四代喹诺酮类，对肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌有很好的活性，兼有抗厌氧菌活性，因抗菌谱广、口服吸收佳、总体耐受较好，临床上广受欢迎。
2017版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》要求使用莫西沙星仅限于其他抗菌药无效的急性窦炎、下呼吸道感染、CAP及复杂性腹腔感染。
备受业界关注的2019版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》于2019年8月发布，要求使用莫西沙星注射剂需有明确药敏试验证据，使用限制更加严格。
下面将结合文献，分别谈一谈在治疗CAP时莫西沙星的好（Good）、不好（Bad）和丑陋（Ugly）的一面，使大家对这种临床常用药能够有更全面的认识。
●THE GOOD
部分喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星）因对呼吸道常见病原体肺链、肺炎支原体、衣原体有良好活性，能够较好满足CAP抗感染治疗的需要，统称为呼吸喹诺酮类。
CAP初始治疗通常为经验性，应覆盖最常见的病原体，而CAP最常见的病原菌是肺炎链球菌与肺炎支原体(图1)。
国内外很多指南推荐β-内酰胺联合大环内酯类（主要是阿奇霉素）覆盖肺链与肺炎支原体。
美国霍普金斯院内抗生素指南2015-2016：
●住院非ICU患者：
（a）氨芐西林/舒巴坦1.5gIVQ6H+阿奇霉素500mgIV/POQD；
（b）头孢曲松1gIVQD+阿奇霉素500mgIV/POQD；
（c）莫西沙星400mgIV/POQD。
●ICU患者：
（a）头孢曲松1gIVQD+阿奇霉素500mgIV/POQD；
（b）哌拉西林/他唑巴坦4.5gIVQ6H+阿奇霉素500mgIVQD；
（c）青霉素严重过敏：莫西沙星400mgIV/QD+氨曲南2gIVQ8H。
中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016版）：
●门诊轻症CAP患者尽量使用生物利用度好的口服抗感染药物治疗。我国肺炎链球菌及肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高，呼吸喹诺酮类可用于药物耐药率较高地区或药物过敏/不耐受的替代治疗（IIB）。
●对于需要住院住院的CAP患者，推荐单用β-内酰胺类或联合多西环素、米诺环素/大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类（IIB）。但与联合用药相比，呼吸喹诺酮类单药治疗不良反应少，且不要皮试。
但目前国内阿奇霉素对肺炎支原体的耐药率非常高（图2），肺炎支原体肺炎2016年中国指南已经首选四环素类与氟喹诺酮类，阿奇霉素列入次选方案。
查阅CHINET2018，与莫西沙星相比左氧氟沙星对肺链的耐药率则相对较高。铜绿假单胞菌CAP临床上较为少见，一般见于原有慢性结构性肺病患者，而且铜绿假单胞菌自然环境中无处不在，应尽量避免不必要的覆盖，以免增加选择性压力导致耐药。莫西沙星对铜绿效果较弱而无此顾虑，而左氧氟沙星属于抗铜绿假胞菌抗生素类，CAP初始经验性抗感染应尽量减少使用。
莫西沙星为浓度依赖型抗生素，400mg每日一次，简单方便，患者依从性好。片剂口服生物利用度达95%，门诊轻症患者及临床改善后的非危重住院患者可选择口服，使用口服片剂完全可以替代静脉输液，这样即简单方便又节约费用与医疗资源。
根据抗菌谱，用了莫西沙星就没有必要联用β-内酰胺类。单药莫西沙星可以很好的覆盖肺链与肺炎支原体，高效、简便、依从性好，是CAP初始经验性抗感染治疗非常不错的选择，这就是莫西沙星『好的一面』。
●THE BAD
喹诺酮类也属于抗结核药，目前归于二线抗结核药（WHO分类属于第3组），主要用于复治及耐药结核病的治疗。若初始经验性抗感染使用喹诺酮，部分肺结核患者体温咳嗽症状也可一时好转从而延误诊断。延误诊断不但延长病程、增加医疗费用、加重病情，还可能增加结核菌传播。
目前有观点认为没有排除结核的CAP需谨慎使用喹诺酮类，CAP经验性使用喹诺酮可延误TB诊断并更高风险发展为耐喹诺酮结核菌。2011年有系统回顾与meta分析发现CAP喹诺酮使用组平均延迟TB诊断19.03天，比非喹诺酮使用组诊断天数明显更长。喹诺酮组发展为喹诺酮耐药结核菌株的合并比值比（thepooledoddsratio）是2.70。
我国属于结核高负担国家，对于怀疑或者不能排除肺结核的CAP患者，初始经验性抗感染治疗使用喹诺酮类可延误TB诊断，更高风险发展为喹诺酮耐药TB，对于此类患者还是应尽量减少喹诺酮暴露，建议选用其它可替代抗菌素，如四环素类中的多西环素、米诺环素。
所以喹诺酮类应该有选择地使用，减少不必要的暴露，避免出现『坏的一面』。
●THE UGLY
莫西沙星的副作用比较突出，说明书上有黑框警告(blackboxwarning)：
翻译成中文就是：
警告：严重不良反应包括肌腱炎、肌腱断裂、外周神经病变、中枢神经系统反应与重症肌无力加重
氟喹诺酮类包括莫西沙星可伴有失能与潜在不可逆的严重不良反应，包括：
（a）肌腱炎、肌腱断裂
（b）外周神经病变
（c）中枢神经系统反应
如患者出现以上不良反应立即停用并避免再次使用。
氟喹诺酮类，包括莫西沙星可加重重症肌无力的症状。重症肌无力患者应避免使用莫西沙星。
因氟喹诺酮类包括莫西沙星存在严重不良反应，以下疾病仅在无其它选择时使用：
（a）急性细菌性鼻窦炎
（b）慢性支气管炎急性加重
近年主要修改内容
警告与预防措施，中枢神经系统反应（5.4章节）2018年10月
警告与预防措施，主动脉瘤撕裂（5.9章节）2019年5月
警告与预防措施，血糖紊乱（5.12章节）2018年10月
喹诺酮类不良反应较多且较为严重，所以开具处方之前要充分评估，脑卒中、癫痫、重症肌无力、QT延长等患者应避免使用。用药期间须严密观察，出现疑似不良反应则应及时停药，防止出现莫西沙星『丑陋的一面』。
●小结
1.选择性的CAP莫西沙星单药抗感染治疗是合理的；
2.莫西沙星治疗CAP高效、简单方便、依从性好；
3.喹诺酮类的严重不良反应值得重视，原有神经系统疾病、心脏病等患者应谨慎使用；
4.滥用喹诺酮可延误肺结核诊断，增加进展为耐药结核的风险。
总之，任何一种治疗任何一种药物都是双刃剑，使用之前要充分评估获益与风险，权衡利弊。CAP抗感染治疗的终极目标是安全有效地治愈CAP，减少死亡率。CAP初始经验性抗感染要符合「3D原则」：合适的药物（Drug）,合适的剂量（Dosage）与合适的疗程（Duration）。
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