妙手云医
【一般资料】
男性,57岁,农民
【主诉】
反复上腹疼痛2个月，加重4小时。
【现病史】
患者诉缘于2月前无明确诱因出现上腹持续性疼痛，剧烈难以忍受，同时放射至左肩背，于我院就诊，以“急性胰腺炎”收住院，予输液（药名及剂量不详）治疗后好转，2月来反复发作2次，均以“急性胰腺炎”诊治后好转，4小时前进食“黍米饭”后疼痛再次发作，且较前加重，为持续性剧痛，阵发性加剧，不能难忍，无他处放射，不能自行缓解，并出现腹胀，伴恶心，无呕吐，未行处理急来我院，门诊以"急性胰腺炎"收入院。
【既往史】
既往体健，否认手术史、外伤史及药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。
【查体】
T:36.0℃,P:78次/分,R:20次/分,BP:120/70/mmhg。发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白、黄染，皮肤弹性差，未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇红润，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，肺肝浊音界于右侧锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心率78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部见外科情况。肛门、外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢关节活动正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。外科情况：腹式呼吸减弱，腹略膨隆，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及逆蠕动波，左上腹及上腹正中局限性压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未及，墨氏征阴性，双肾及输尿管走行区叩击痛（-），腹叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及金属音。
【辅助检查】
腹部CT平扫：胰腺明显增大，呈弥漫性，轮廓模糊，密度不均匀，周围脂肪间隙密度增高，可见液性密度影及索条影。提示急性坏死性胰腺炎。血常规：白细胞：18.16*10^9/L，中性细胞比率：84.2%，中性粒细胞数15.29*10^9/L；血淀粉酶2586U/L。
【初步诊断】
急性坏死性胰腺炎
【诊断依据】
1.老年男性，急性发作；2.患者诉缘于2月前无明确诱因出现上腹持续性疼痛，剧烈难以忍受，同时放射至左肩背，2月来反复发作2次，均以“胰腺炎”诊治后好转，4小时前进食“黍米饭”后疼痛再次发作，为持续性剧痛，不能难忍；3.查体：腹式呼吸减弱，腹略膨隆，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及逆蠕动波，左上腹及上腹正中局限性压痛，无反跳痛、肌紧张，腹叩鼓音，肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及金属音；4.腹部CT提示急性坏死性胰腺炎。血淀粉酶2586U/L。
【鉴别诊断】
1.胰腺癌：上腹疼痛史，伴梗阻性黄疸，胰腺增大，淀粉酶升高不明显，增强CT和免疫标志物检查，可以鉴别。2.上消化道溃疡穿孔：该病慢性上腹痛史，突然出现上腹部刀割样剧痛，腹平片见膈下游离气，可以鉴别。
【诊治经过】
患者入院后完善各项检查，持续胃肠减压，头孢孟多酯1.0加入0.9%氯化钠注射液250毫升静点日三次抗大肠杆菌感染、注射用间苯三酚120毫克加入5%葡萄糖注射液250毫升静点日一次解痉止痛、补液、抑制胰液分泌治疗，病情逐渐好转，14天痊愈出院。
【临床诊断】
急性坏死性胰腺炎
【分析总结】
急性坏死性胰腺炎，胰腺腺泡、血管及脂肪组织大片坏死，影像学检查胰腺体积增大，轮廓不清。本例患者反复发作上腹疼痛2个月，经正规治疗后症状消失，4小时前症状复又出现，较前加重，持续性腹痛，阵发性加剧。患者无胆总管结石、暴饮暴食、饮酒及高脂血症等病史，首先考虑胰管内梗阻可能性较大，导致胰腺炎反复发作。注射用间苯三酚，对空腔脏器痉挛性疼痛效果明显，且无口干、尿潴留、心跳加快等副作用，尤其适用于老年人及同时合并有前列腺增生、排尿困难病史的患者。
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